Psicoterapia e Ipnosi

Ipocondria, come termine, ha origini antiche: la prima descrizione risale ad Ippocrate (V sec. a.C.) che parla del “male degli ipocondri”, responsabile di un disordine delle funzioni digestive, ma anche di sofferenza psicologica, che cagiona melanconia con paura di morire. Il termine deriva dalla denominazione greca della zona superiore dell'addome - gli ipocondri "sotto le coste" - cioè la sede del fatidico "mal di pancia", laddove si fanno sentire i sentimenti e le passioni viscerali.

Ad oggi il termine “ipocondria” sta comunemente ad indicare dalla più semplice paura di ammalarsi fino a terrore di aver contratto o sviluppato malattie gravissime, invalidanti o mortali. A tutti può accadere in qualche occasione di preoccuparsi in maniera eccessiva di una sensazione insolita o di un dolore fisico inaspettato e di temere, di conseguenza, che esso possa essere segnale di una qualche grave malattia. Ciò che differenzia l'ipocondria dal normale timore di essere affetti da qualcosa di grave è il modo in cui la paura si manifesta: non sporadica bensì sistematica e prolungata, accompagnata da un'insistenza che diviene per lo più ossessionante.

Dal punto di vista medico e psicologico, l’ipocondria è una realtà clinica che, sebbene condivida molte delle caratteristiche dei disturbi d’ansia, viene considerata un disturbo somatoforme caratterizzato dalla “preoccupazione legata alla paura oppure alla convinzione di avere una malattia grave” che si basa sull’interpretazione soggettiva di segni somatici in qualità di sintomi di una grave malattia. La persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente (spesso la malattia è percepita a carico dell’apparato cardiovascolare o gastrointestinale). In alternativa ci può essere preoccupazione per un organo specifico o per una singola malattia (per es. la paura di avere una malattia cardiaca, un tumore, l’AIDS, ecc). Tale preoccupazione, inoltre, tende a persistere nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriata. Perché si possa parlare di ipocondria, infatti, una valutazione medica completa deve avere escluso qualunque condizione medica generale che possa spiegare pienamente i suoi segni o sintomi fisici (per quanto possa talora essere presente una condizione medica generale concomitante). L’ipocondria può esordire ad ogni età, sebbene la più colpita sia l’età adulta (con un picco tra la quarta e la quinta decade). È rara nell’infanzia e più frequente nell’adolescenza e nella vecchiaia. Il decorso tende a cronicizzarsi, con andamento vario, e sembra guarire spontaneamente solo in un decimo delle persone.  

L’ipocondria può costituire una entità nosologica a sé stante (ipocondria primaria), oppure può accompagnarsi ad altre realtà cliniche (più frequentemente i disturbi dell’umore e dell’ansia): in tal caso si parla di ipocondria secondaria. Generalmente è l’ipocondria secondaria che ha più probabilità di essere trattata in uno studio di psicoterapia in quanto l’ipocondria primaria tende ad essere appannaggio quasi esclusivo degli ambulatori di medicina generale (o specialistica) e questo perché gli ipocondriaci si presentano con la ferma convinzione di avere una malattia organica escludendo fermamente la presenza di una qualsiasi forma di disagio psicologico.

Chi soffre di ipocondria primaria, infatti, ricerca la soluzione medica della malattia: la sua è una preoccupazione legata alla paura o alla convinzione di avere una malattia, non la preoccupazione per la malattia. Tutto ciò porta come conseguenza il non riuscire mai a trovare una risposta adeguata al malessere perché non viene mai affrontato il vero problema: tutto il tempo viene vissuto con l’idea di essere ammalato e con le conseguenze che questo comporta in termini di sofferenza e preclusione rispetto ad ogni attività che non sia improntata alla soluzione del problema salute. Avendo la quasi certezza di avere qualcosa di grave, l’ipocondriaco può arrivare a vedere nel medico il migliore amico, l’unico in grado di rassicurarlo per lo meno momentaneamente.

Ad un livello più profondo, infatti, l’ipocondriaco non si sente capace di prevedere la malattia e di influire su di essa ed adotta quindi una euristica di prevenzione (“se non ti preoccupi per la tua salute, potresti ammalarti” o “appena c’è qualcosa che non va ci si deve recare a fare un controllo medico, altrimenti sarà troppo tardi”) in cui prevedere non solo implica la possibilità di prevenire, ma è di per sé una forma di prevenzione.

L’ansia (ed in un secondo momento anche la depressione e la rabbia) è la risposta emotiva associata alla percezione di minaccia che entra in campo quando vengono attivati gli schemi di pericolo relativi alla salute fisica, minaccia che diventa intollerabile con l’aumentare dell’incertezza, fino ad istituire un’equivalenza tra l’incertezza ed il rischio di malattia.

In genere l’ipocondriaco reagisce a questo stato ansiogeno di allarme attraverso delle strategie comportamentali che, sebbene abbiano il fine di lenire lo stato di malessere (e nell’immediato hanno successo), finiscono a lungo termine con il contribuire al mantenimento del problema nel suo complesso. Tali strategie comportamentali, schematicamente, includono:

- Il controllo
- L’evitamento
- I comportamenti protettivi
- La ricerca di rassicurazioni

La strategia del controllo risponde alla speranza illusoria di poter arrivare ad una certezza assoluta che possa fornire la garanzia che non sia presente o che non si avveri l’evento temuto (la malattia). Proprio per questo, l’ipocondriaco diventa una persona molto attenta ad ogni piccolo cambiamento somatico e tiene costantemente sotto controllo il suo fisico, monitorandolo di continuo alla ricerca di eventuali segni di malattia: tipicamente si osserva un aumento di attenzione per i processi fisici endogeni (come il ritmo cardiaco, l’attività gastrointestinale, la deglutizione, la respirazione, ecc); sugli aspetti esteriori del corpo (l’asimmetria del corpo, l’irregolarità delle macchie della pelle, la perdita o la crescita irregolare dei capelli e la grandezza delle pupille); o anche sulle secrezioni del corpo (ad esempio il colore della saliva, delle feci e dell’urina).

Sebbene, perlomeno inizialmente, l’esito negativo di un controllo possa essere stato in grado di garantire una momentanea riduzione dell’ansia legata alla possibilità (che l’ipocondriaco trasforma in probabilità) di essere malato, successivamente, ogni minima alterazione che nota, può fungere da conferma all’idea di avere una grave malattia. D’altra parte, i ripetuti controlli del corpo, come la palpitazione dell’addome per valutarne il disagio, o l’autoesame per valutare la presenza di sangue nel retto o per individuare noduli al seno o ai testicoli, possono causare irritazioni e lesioni del tessuto. Inoltre, respirare profondamente per verificare il funzionamento dei polmoni  produce eccessiva tensione e dolore al torace; effettuare forzate deglutizioni per verificare anomalie alla gola, rende più difficile la deglutizione stessa o, infine, controllare il polso mettendo in evidenza le normali fluttuazioni dei battiti, producono un disagio che, a sua volta, può essere interpretato come un’ulteriore prova  della presenza di una patologia somatica.
Evitamento

I comportamenti di evitamento possono assumere forme diverse, tra cui eludere alcune attività come sforzi fisici, oppure situazioni che espongono l’individuo a rimuginare sul proprio stato di salute o all’ansia (ad esempio cercando di controllare i propri pensieri nel tentativo di non pensare ai problemi di salute). In realtà, l’evitamento di comportamenti considerati a rischio, come l’esercizio fisico, impedisce alla persona di vivere esperienze in grado di smentire le proprie idee relative lo stato di malattia, mentre il tentativo di sopprimere certi pensieri spesso porta ad un paradossale incremento degli stessi. Nei casi più estremi, la paura di contrarre malattie può indurre a tenere un comportamento sospettoso e di chiusura nei confronti del mondo esterno a quello parentale, temendo i pericoli e le prove insite nel mondo del lavoro e delle relazioni sociali. In questo modo l’ossessione della malattia arriva ad incidere sulla vita sociale dell’ipocondriaco ed a influire anche sulla vita di chi gli sta vicino.

Nell’ansia connessa allo stato di salute, i diversi comportamenti protettivi vengono messi in atto per ridurre il rischio di malattie future. Ad esempio, se la malattia temuta fosse relativa al proprio sistema cardiovascolare, la persona può assumere quotidianamente un’aspirina o delle vitamine aggiuntive, in assenza di specifiche indicazioni mediche. Entro certi limiti questo non produce effetti significativi sul corpo ma, in ogni caso, contribuisce a mantenere vivo il disagio relativo al benessere fisico e l’idea di essere deboli e di necessitare di tutte le cure possibili per non ammalarsi. Un altro tipo di precauzione può essere invece quella del riposo protratto per lungo tempo; questo può condurre a complicazioni tra cui la perdita di agilità e forza del corpo che, a loro volta, possono essere considerate prove di una grave patologia in atto. In certi casi, chi soffre di ipocondria, analogamente a chi soffre di un disturbo ossessivo compulsivo, può arrivare ad effettuare (con una certa frequenza) una serie di riti (come per esempio lavarsi le mani) atti a scongiurare e proteggersi dalle insidie provenienti dall'ambiente che lo circonda, ed a consentire, allo stesso tempo, di attenuare il disagio provato. Esempi di comportamenti protettivi potrebbero moltiplicarsi ma, quanto hanno in comune, è l’effetto di contribuire a mantenere focalizzata l’attenzione sul problema e quindi ad intensificare i sintomi.

La rassicurazione può essere ricercata in vari modi dall’ipocondriaco: spesso viene chiesto al coniuge o ad altri familiari informazioni sul sintomo, oppure un’accurata descrizione di quelli manifestati da altri. Inoltre, si può ricorrere a consultazioni mediche, richieste di ulteriori valutazioni e indagini strumentali, o allo studio di articoli e libri di medicina, nel tentativo di giungere autonomamente ad una diagnosi che escluda patologie. In tutti questi casi, ciò che inizialmente ha il potere di tranquillizzare momentaneamente l’ipocondriaco, ben presto diventa motivo aggiuntivo di angoscia. Nel caso delle visite mediche, ad esempio, l’esito favorevole delle indagini,  inizialmente in grado di mitigare l’angoscia,  diventa insufficiente dal momento che il paziente sente esserci qualcosa che non va e il medico non giunge ad una diagnosi che dia senso al suo malessere. L’esito delle indagini viene reinterpretato dal paziente sulla base delle proprie convinzioni: “il medico non è riuscito a capire la vera natura del mio problema” (a diagnosticarlo correttamente) e quindi non è stato in grado di fornire la soluzione adeguata. La malattia, e la ricerca di una diagnosi,  possono così diventare un tema fisso e dominante: l'ipocondriaco inizia ad abusare di continue visite ed indagini specialistiche e, nonostante gli esiti negativi, non c’è esame, ripetuto anche più volte, che basti a tranquillizzarsi. Un ipocondriaco preoccupato di avere una malattia cardiaca, ad esempio, non si sentirà rassicurato dalla ripetuta negatività dei reperti delle visite mediche, dell'ECG, o persino della angiografia cardiaca. Quanto maggiore è la gravità attribuita al rischio di malattia, quanto più l’ipocondriaco tenderà a svalutare l’importanza di spiegazioni alternative dei sintomi, mettendo a fuoco unicamente solo le informazioni a conferma dell’idea di malattia. Ancora una volta, la tentata soluzione, finisce con l’alimentare il problema.

A peggiorare la situazione di chi soffre di ipocondria è, in certi casi, è il modo in cui queste persone finiscono con l’essere considerate: dei “malati immaginari”. L’ipocondriaco – in realtà – avverte tutta la sintomatologia di una determinata patologia: quello che per una persona normale può essere un banale dolore intercostale per l’ipocondriaco diventa un dolore toracico insopportabile e terrorizzante. Ed è vero che lo sente così perché è talmente sensibilizzato all’ascolto del corpo che la sua soglia del dolore si abbassa e quindi percepisce il dolore con maggiore intensità. È da considerare, per di più, anche il fatto che la costante paura di ammalarsi associata al rimuginio sulla malattia, costituendo di per sé una forma di autosuggestione, in alcuni casi può portare a somatizzare i sintomi della malattia in questione innescando un circuito di comunicazione fra psiche  e soma che predispone all’insorgenza di malattie.

Concludendo, in misura proporzionale alla gravità del disturbo, la vita dell’ipocondriaco può polarizzarsi sul dilemma salute/malattia in modo progressivamente sempre più pervasivo. La preoccupazione riguardante le malattie temute può diventare un elemento centrale dell’immagine di sé, un argomento abituale di conversazione e un modo di rispondere agli stress della vita. Ciò facilita, nei pazienti ipocondriaci, un’immagine di sé caratterizzata dalla assunzione di essere delle persone fragili, vulnerabili, deboli, facili alle malattie. Questa percezione di sé può generalizzarsi fino a costituire uno dei perni intorno al quale si costruisce il senso della propria  identità.

D’altra parte, il concetto di salute (come polarità opposta a quello di malattia) è idealizzato dall’ipocondriaco come uno stato definitivo di sanità totale, costruito in uno scenario vago e privo di caratteristiche concrete: è difficile dire se questa idea di salute sia l’origine o la conseguenza delle preoccupazioni relative lo stato di malattia, anche se probabilmente l’idea di “salute” e di “malattia” costituiscono, nel quadro di riferimento dell’ipocondria, le due facce della stessa medaglia.

Dr Luca Lavopa

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La psicoterapia breve strategica, come modello intervento psicologico, nacque intorno agli anni settanta, grazie al lavoro dei ricercatori del Mental Research Institute (MRI) di Palo Alto in California (USA). Gli studiosi dell’MRI sintetizzarono il frutto delle loro ricerche sulla comunicazione e sulla terapia con le famiglie (psicoterapia sistemica), con i contributi tecnici dell’ ipnoterapia di Milton Erickson, giungendo alla formulazione di un modello sistematico di psicoterapia volto alla soluzione dei problemi umani in tempi (quanto più possibile) brevi. Sebbene dal punto di vista teorico la metodologia strategica fondi la sua prassi sulla teoria sistemico relazionale, dalla prima fase di studio, osservazione, affiancamento e sistematizzazione del lavoro clinico di Milton Erickson, l’approccio strategico andò evolvendosi negli anni seguendo diverse direzioni.

In linee generali, la filosofia di intervento strategica parte dal presupposto che la realtà soggettiva (ossia ciò che noi percepiamo attraverso i nostri sensi e ci rappresentiamo mentalmente) è frutto di una costruzione funzionale dell’essere umano in interazione con il suo ambiente di vita. Nella prospettiva strategica, quindi, le problematiche cliniche sono considerate come il prodotto di una modalità disfunzionale di percezione e reazione nei confronti della realtà (letteralmente costruita dal soggetto attraverso le sue reiterate disposizioni e azioni). All'interno di questo processo di costruzione, se cambiano le modalità percettive della persona cambieranno anche le sue reazioni.

In altre parole, la concezione clinica di base della psicoterapia strategica è che la risoluzione di un disturbo richieda la rottura del sistema circolare di retroazione tra soggetto e realtà che mantiene la situazione problematica. L’attenzione terapeutica è così focalizzata da un lato su come la persona, e le persone intorno a lei, hanno cercato e cercano, senza successo, di risolvere il problema (ovvero le tentate soluzioni che spesso finiscono per alimentare il problema), dall’altro su come sia possibile cambiare la situazione problematica nella maniera più rapida ed efficace (vale a dire le strategie e gli stratagemmi che possono produrre esperienze percettivo-reattive alternative).

Fu così che, nelle sue fase iniziali, i clinici statunitensi che facevano riferimento al Mental Research Institute di Palo Alto, focalizzarono la loro attenzione e le proprie ricerche sul circolo vizioso di persistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto dagli stessi portatori del disturbo e, di conseguenza a ciò, maturarono l’esigenza di intervenire con manovre tese a bloccare e ristrutturare le tentate soluzioni disfunzionali. Altri ricercatori si focalizzarono sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare l’intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere nelle dinamiche comunicative e gerarchiche. Altri ancora, infine, sul costruire soluzioni attraverso le “eccezioni” al problema, indipendentemente dalle sue modalità di persistenza.

In tempi recenti, la psicoterapia strategica si è data, come obiettivo principale, quello di evolvere da modelli generali di terapia verso protocolli specifici di intervento per particolari patologie, ossia, sequenze prefissate di manovre terapeutiche con potere euristico e predittivo, capaci di guidare il terapeuta alla rottura, mediante particolari stratagemmi terapeutici, di specifiche rigidità patologiche e alla loro ristrutturazione in modalità funzionali di percezione e reazione nei confronti della realtà. Al fine di tale progetto la metodologia strategica si è avvalsa, non solo della tradizione teorica, applicativa e di ricerca della terapia breve, ma di una nuova rigorosa metodologia di ricerca empirico sperimentale, in linea con la ricerca avanzata tipica della fisica e delle scienze applicate più evolute.

Questa ottica di terapia contrasta con la convinzione comune che problemi e disagi che persistono da molto tempo necessitino obbligatoriamente, per essere risolti, di un altrettanto lungo e sofferto trattamento terapeutico. Ovviamente, esistono casi che richiedono una terapia più lunga e casi che richiedono una terapia più breve. Tuttavia, se una terapia funziona, i primi miglioramenti possono presentarsi anche molto presto.

Dr Luca Lavopa

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La sessualità è un evento psicosomatico (che coinvolge mente e corpo) e pertanto le disfunzioni sessuali possono essere il risultato di molteplici fattori eziologici sia organici che psicologici.

Premesso che un rapporto sessuale soddisfacente si basa sull’integrità fisica degli organi sessuali, le disfunzioni sessuali dovute a disturbi medici sono talvolta clinicamente indistinguibili da problemi puramente psicogeni. Proprio per questo, nonostante le cause prevalenti delle disfunzioni sessuali siano di gran lunga quelle psicologiche, è comunque necessario escludere fattori fisici prima di cominciare una psicoterapia per un disturbo sessuale.

La diagnosi di disfunzione sessuale risponde comunque ad una condizione che non sia possibile attribuire interamente a fattori organici, e che produce marcato distress e/o difficoltà interpersonali.

Tutte le disfunzioni sessuali, sia maschili che femminili, possono coinvolgere una o più fasi della reazione sessuale: per definizione, la caratteristica principale delle disfunzioni sessuali consiste nell'inibizione della fase appetiva (o del desiderio) e/o dei cambiamenti psicofisiologici che caratterizzano il ciclo completo di risposta sessuale.

Dal punto di vista psicofisiologico, la reazione sessuale consiste in una serie complessa di riflessi viscerali mediati autonomamente che possono funzionare con successo se il processo è “lasciato in pace”, cioè non contrastato da controlli coscienti. Perché il rapporto sessuale possa avvenire, gli organi genitali di ciascun partner devono subire profondi mutamenti di forma e funzione rispetto al loro stato abituale. Questi mutamenti non si limitano all’area genitale: la stimolazione sessuale sortisce reazioni neurologiche, vascolari e muscolari che influenzano in certa misura il funzionamento del corpo intero.

È possibile descrivere la reazione sessuale maschile e femminile attraverso i cambiamenti psicofisiologici che la caratterizzano, suddividendola in fasi che si susseguono:

1. Fase appetiva. La fase appetiva (o del desiderio) consiste nelle fantasie riguardanti l'attività sessuale e nel desiderio di avere rapporti sessuali.

2. Eccitamento. La fase di eccitamento è caratterizzata dal sorgere di sensazioni erotiche e dal conseguimento dell’erezione negli uomini e della lubrificazione vaginale nelle donne. Nelle manifestazioni di tensione sessuale è compresa anche una reazione fisica generalizzata di vasocongestione e miotonia.

3. Plateau. La fase di plateau è essenzialmente uno stato di eccitamento più avanzato, che si verifica immediatamente prima dell’orgasmo. Durante il plateau, la reazione vasocongestizia locale dell’organo sessuale primario raggiunge il suo culmine in ambo i sessi: nel maschio il pene viene riempito e dilatato dal sangue fino ai massimi limiti di capienza; nelle femmine, analogamente, la vasocongestione localizzata nell’area genitale raggiunge in questa fase i suoi limiti estremi permettendo la dilatazione e la colorazione delle piccole labbra.

4. Orgasmo. La fase dell’orgasmo è considerata come la più intensa e piacevole delle sensazioni sessuali: essa consiste in un picco del piacere sessuale con il successivo allentamento della tensione sessuale. Nell'uomo questa fase è caratterizzata dallo sgorgare del seme dal pene eretto in una serie di getti eiaculatori; nella donna è caratterizzato da contrazioni ritmiche riflesse che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo.

5. Risoluzione. Durante la fase di risoluzione, le risposte somatiche generali agli stimoli sessuali diminuiscono rapidamente e si verifica la cessazione delle reazioni fisiologiche locali specificamente sessuali: tutto il corpo ritorna al suo stato di base.  In questa fase predomina una sensazione di rilassamento generale, benessere e distensione muscolare.

Sulla base della suddivisione in fasi della reazione sessuale è possibile trattare la maggior parte delle problematiche sessuali maschili e femminili a seconda che ad essere inibite siano la fase del desiderio/eccitazione o dell'orgasmo.

Le inibizioni del ciclo di risposta sessuale possono manifestarsi in una o più di queste fasi (separatamente o contemporaneamente secondo vari gradi), sicché un disturbo che inibisce la fase orgasmica consente comunque di godere di gran parte della risposta sessuale mentre un disturbo nella fase del desiderio inibisce il rapporto sessuale all'origine.

Questo articolo analizzerà dapprima le disfunzioni sessuali relative l'inibizione della fase di eccitamento:

•La disfunzione erettile (impotenza)
•Disfunzione sessuale generale (frigidità)

La disfunzione erettile (o "impotenza") negli uomini è analoga alla disfunzione sessuale generale ("frigidità") nelle donne: ambedue queste condizioni sono caratterizzate dall'inibizione della fase vasocongestizia localizzata della reazione sessuale.

Successivamente prenderemo in considerazione le disfunzioni che inibiscono la fase orgasmica prima nell'uomo e poi nella donna:

•Eiaculazione ritardata
•Disfunzione orgasmica

Sia per gli uomini che soffrono di eiaculazione ritardata che per le donne che soffrono di disfunzione orgasmica la problematica riguarda la componente orgasmica della reazione sessuale, mentre la componente vasocongestizia può rimanere inalterata. Tale inibizione è relativamente rara negli uomini, ma risulta essere la problematica sessuale più frequente per le donne.

Successivamente si prenderà in considerazione quella che probabilmente è la disfunzione sessuale maschile più comune: l'eiaculazione precoce. L'eiaculazione precoce è caratterizzata dalla situazione opposta a quella dell'eiaculazione ritardata: nella prima vi è assenza di controllo del riflesso eiaculatorio, nella seconda un controllo eccessivo.

In ultimo tratteremo il Vaginismo.  Il vaginismo di per sé non coinvolge alcuna delle due componenti della reazione sessuale femminile e si ritiene costituisca una categoria clinica a parte. Il disturbo si manifesta attraverso una contrazione involontaria della muscolatura vulvo-perineale che impedisce la penetrazione.

Disfunzione erettile

La “disfunzione erettile”, o disturbo maschile dell'erezione, è caratterizzata dall'impossibilità, parziale o completa, persistente o ricorrente, di raggiungere e mantenere l'erezione abbastanza a lungo da portare a termine l'attività sessuale, pur in presenza di eccitamento sessuale. La disfunzione può essere primaria, se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale e chi ne soffre non è stato mai in grado di avere rapporti sessuali, acquisita o secondaria, se si sviluppa solo dopo un periodo di funzionamento normale e chi ne è affetto è riuscito a sperimentare il coito una, due o anche migliaia di volte prima dell’insorgere del disturbo.

La disfunzione tende ad alterare la fase di eccitazione del ciclo di risposta sessuale che, come precedentemente descritto, nell'uomo consiste in una sensazione soggettiva di piacere e nelle concomitanti modificazioni fisiologiche: la tumescenza del pene e l’erezione.

L'inibizione del riflesso erettivo implica l'impedimento del meccanismo vascolare riflesso a pompare nei corpi cavernosi  del pene abbastanza sangue da renderlo rigido ed eretto: per quanto possa sentirsi eccitato in una situazione erotica e per quanto desiderio possa provare di fare l’amore, l’uomo può non riuscire ad ottenere una erezione del pene.

Il problema principale in questi casi è sempre stato quello della diagnosi differenziale fra difficoltà di erezione psicogene o a causa organica. Negli anni settanta i ricercatori affermavano che nel 95%  dei casi la disfunzione erettile avesse origine psicogena, ma più recentemente si è riconosciuto che anomalie neurologiche, vascolari e ormonali, sono presenti in una percentuale più rilevante di casi. Sono state riconosciute anche forme di disfunzione erettile ad eziologia mista, psicogena e organica, che pure potrebbero trarre giovamento dalla psicoterapia.

Tra gli agenti fisici in grado di alterare il riflesso erettivo citiamo: stress e affaticamento, incipiente diabete ancora non diagnosticato, basso livello androgeno, problemi epatici, uso e abuso di sostanze, ecc.  Da questo punto di vista è bene sottoporsi ad un esame medico e neurologico prima di iniziare un trattamento psicologico.

Questo tipo di disturbo ha sicuramente un'origine psicologica in tutti quei casi in cui l’erezione si verifica al risveglio, o in associazione a sogni durante la notte, o essere ottenuta mediate la masturbazione. Generalmente le difficoltà di erezione psicogene si accompagnano all'ansia al momento del rapporto, per una varietà di motivi diversi: preoccupazioni sulla prestazione sessuale (a volte anche un singolo fallimento della "prestazione" può attivare un circolo vizioso sul tema del "fallimento della prestazione" che tende a verificarsi puntualmente, ad ogni rapporto sessuale, come una sorta di "profezia");  desiderio di fare bella figura con la partner (per molti uomini, il “pene eretto” è considerato il massimo degli attributi maschili); il timore o la scarsa consuetudine nei confronti delle donne, preoccupazioni a proposito delle dimensioni del proprio pene (frequente nei giovanissimi), un atteggiamento negativo nei confronti del sesso e il piacere, la consapevolezza della propria inesperienza sessuale, ecc. La reazione di ansia o di stress può arrivare così ad inibire il riflesso erettivo.

I maschi, generalmente, possono avere reazioni diverse al problema: alcuni sembrano non dare troppa importanza al fenomeno, più frequentemente invece, il problema viene vissuto con angoscia e sgomento. 

A volte il sintomo può arrivare a mettere in crisi oltre che l'uomo anche la relazione di coppia. Difficilmente infatti il protrarsi del disturbo lascia indifferente il partner che a sua volta potrebbe reagire con un senso di colpa (accusandosi, ad esempio, di non essere abbastanza attraente o di non avere le doti necessarie per risvegliare l’attrazione del suo partner, ecc.), o sospettando e accusando il proprio partner di avere altre relazioni, di essere omosessuale, o di non amarle abbastanza... In altri casi ancora, la reazione del partner potrebbe anche andare nella direzione di una maggiore pressione, di richieste perentorie di prestazioni, rischiando così di peggiorare ulteriormente il problema e la relazione di coppia.

Disfunzione sessuale generale (Frigidità)

La disfunzione sessuale generale, solitamente chiamata “frigidità”, è caratterizzata da un’inibizione  della fase di eccitamento della reazione sessuale. Mentre sul piano psicologico c’è una carenza di sensazioni erotiche, sul piano fisiologico la donna soffre l'inibizione della componente vasocongestizia della reazione sessuale: la vagina non si lubrifica  e non si espande e non si verifica la formazione della piattaforma orgasmica.

L’intensità dell'inibizione della reazione sessuale (o dell'avversione che ne deriva) può variare notevolmente da donna a donna: molte donne arrivano a considerare l’esperienza sessuale come un duro compito, alcune si prestano al contatto sessuale soltanto per mantenere in vita il matrimonio; altre, che provano autentica repulsione verso il contatto sessuale e che lo trovano spaventoso o disgustoso, fanno di tutto per evitarlo; altre ancora, che non provano sensazioni erotiche in conseguenza alla stimolazione sessuale, sono in grado tuttavia di godere degli aspetti fisici non-erotici del contatto sessuale, come il toccarsi e lo stare vicini.

Generalmente, la reazione alla difficoltà nel rispondere alla stimolazione sessuale varia da un’angoscia profonda a un’accettazione indifferente della propria condizione. Lo scopo della terapia, in genere, è quello di facilitare l’esperienza dell'abbandono alle esperienze sessuali modificando il sistema sessuale in cui la donna è chiamata a funzionare: in questi casi è bene ricreare, con l'aiuto del partner, una situazione inesigente, rilassata e sensuale che permetta il naturale svolgersi dei rapporti sessuali. La coppia, in questi casi, è incoraggiata a comunicare apertamente sentimenti e desideri di ciascuno.

Eiaculazione ritardata

L’eiaculazione rappresenta il momento finale della reazione sessuale maschile. Gli elementi essenziali dell’eiaculazione sono rappresentati dalla produzione del liquido seminale e dalla sua espulsione attraverso le vie seminali.

L’eiaculazione ritardata (eiaculatio ritardata) è sostanzialmente un’inibizione specifica del riflesso eiaculatorio, pertanto, un uomo che soffre di eiaculazione ritardata reagirà agli stimoli sessuali con sensazione erotiche e buone erezioni ma con la difficoltà ad eiaculare, pur provando l’urgente desiderio della scarica orgasmica. La fenomenologia dell’eiaculazione ritardata varia notevolmente, e va da un’inibizione involontaria dell’eiaculazione del tutto occasionale, fino a un’inibizione di tale intensità, per cui il paziente potrebbe non aver mai sperimentato l’orgasmo.

Nella sua forma più leggera l’eiaculazione ritardata può essere confinata a situazioni specifiche e fonte di ansia, anche se comunemente gli uomini arrivano a richiedere un intervento professionale quando l’inibizione è più globale. In questo caso l’uomo si lamenta di non essere capace di raggiungere l’orgasmo durante il coito anche se ci prova con tutta la sua volontà. Esistono poi delle varianti in cui la reazione eiaculatoria è inibita solo parzialmente: la fase di emissione non viene danneggiata, mentre la fase eiaculatoria – le contrazioni dell’uretra e del pene – è a quanto pare assente: questo implica che il seme sgorga dal pene ma non viene espulso con forza.

Dal punto di vista psicologico sono diversi i fattori (traumatici e non) che possono portare ad un’eiaculazione ritardata: a volte, ad esempio, la reazione eiaculatoria rimane inibita a causa dell’associazione con una contingenza dolorosa. La reazione, in questo caso, resta bloccata proprio come se il paziente prevedesse una punizione ogni volta che prova il desiderio di eiaculare. Anche in questo caso il processo inibitorio, che impedisce la scarica del riflesso, è automatico (ossia inconscio). Altre volte diviene possibile comprendere questo disturbo all’interno del rapporto sessuale, ossia di quel sistema circolare in cui i partners si influenzano reciprocamente sul piano sia fisico che sesso-affettivo.

Disfunzione orgasmica

La stragrande maggioranza delle donne che hanno problemi di tipo sessuale lamenta l’inibizione specifica del riflesso orgasmico. La disfunzione orgasmica riguarda esclusivamente l’inibizione della componente orgasmica della reazione sessuale femminile e non include il disturbo dell’eccitamento sessuale generale, anche se può essere accompagnata da un’inibizione secondaria della componente di eccitamento (o vasocongestizia) della reazione sessuale.

Come regola generale, le donne che soffrono di disfunzione orgasmica sono sessualmente reattive:  provano sensazioni erotiche, hanno abbondanti lubrificazioni e mostrano anche il normale inturgidimento genitale. Il loro problema riguarda quasi esclusivamente il raggiungimento dell’orgasmo, con intensità variabile. 

La disfunzione orgasmica si definisce primaria se non si è mai sperimentato un orgasmo; se viceversa il disturbo si è sviluppato dopo un periodo durante il quale l'orgasmo era raggiunto senza difficoltà, la disfunzione orgasmica si dice secondaria. La disfunzione può essere inoltre assoluta o situazionale: se è assoluta la paziente non è in grado di raggiungere l’orgasmo né coitale né clitorideo in nessuna circostanza; se soffre di disfunzione orgasmica situazionale, la paziente può raggiungere un orgasmo, ma soltanto in circostanze particolari.

I fattori psicologici più profondi  in grado di interferire fino all'inibire la reazione orgasmica in una donna sono tra i più diversi e possono aver a che fare con conflitti personali (a volte, semplicemente, la disfunzione orgasmica è il modo in cui si manifesta l’ambivalenza relativa all’impegno nella relazione di coppia), stati emotivi (come la paura di essere abbandonata, la paura di affermare la propria indipendenza), sentimenti (come i sensi di colpa, l’ostilità nei confronti del partner), ecc.

Tutti questi, ed altri fattori, possono svolgere un ruolo fondamentale nell’insorgere di un “supercontrollo” involontario del riflesso orgasmico che, impedendo la possibilità di abbandonarsi all'esperienza sessuale, alla lunga provoca la disfunzione orgasmica. Nelle donne inorgasmiche, la paura di perdere il controllo delle proprie sensazioni e dei propri comportamenti è una condizione molto frequente, e i concomitanti meccanismi di difesa del “trattenersi” e del supercontrollo sono probabilmente fondamentali nella patogenesi di questo disturbo.

Eiaculazione precoce

L’eiaculazione precoce è solitamente citata in letteratura come la più comune delle disfunzioni sessuali maschili. L’eiaculazione precoce (ejaculatio praecox) è inequivocabile eppure è molto difficile definire con precisione. Essenzialmente, la precocità è una condizione per cui un uomo può riscontrare difficoltà nell’esercitare un controllo volontario sul proprio riflesso eiaculatorio con il risultato che, una volta eccitato sessualmente, raggiunge molto rapidamente l’orgasmo.

Secondo i primi studiosi l’eiaculazione precoce non doveva neanche essere considerata una disfunzione sessuale in quanto in tutti i mammiferi superiori, inclusi i primati, l’eiaculazione avviene subito dopo la penetrazione. Spostando l’attenzione sulla componente di edonismo reciproco nell’ambito della coppia invece, risulta evidente come la capacità di controllare il riflesso eiaculatorio risulti essere cruciale per la buona riuscita del rapporto sessuale.

Anche in questo caso la disfunzione può avere cause organiche (può verificarsi come conseguenza di una malattia diabetica, neurologica, come conseguenza di interventi chirurgici, di uretrite, prostatite, ecc) o psicologica (sintomo interpretabile o come inibizione appresa legata all’ambiente culturale ed emotivo del soggetto, o inquadrabile all’interno delle vicissitudini della vita di coppia, o riconducibile ad uno stato ansioso, alle difficoltà di comunicazione, ecc).

Spesso la difficoltà nel gestire il riflesso eiaculatorio è in grado di generare ansia precludendo la naturalezza del rapporto sessuale: è difficile che un uomo rimanga sensibile e reattivo nei confronti della propria partner quando è preoccupato del fatto che eccitandosi molto sarà costretto a porre bruscamente fine al rapporto sessuale.

Non è completamente chiarita la ragione per cui chi soffre di eiaculazione precoce non abbia appreso la continenza volontaria, ma è possibile postulare che non riesca a ottenere il controllo del riflesso eiaculatorio perché non ha ricevuto, o meglio, non ha concesso a se stesso la possibilità di ricevere, il feedback sensoriale necessario per portare sotto controllo qualunque funzione riflessa. In questo generalmente consiste anche il primo passo della psicoterapia dell’eiaculazione precoce.

Vaginismo

Come accennato precedentemente, il vaginismo di per sé non coinvolge alcuna delle fasi della reazione sessuale femminile e si ritiene che, in relazione alle disfunzioni sessuali, costituisca una categoria clinica a parte.

Anatomicamente i genitali della donna vaginismica sono normali, tuttavia, quando si tenta la penetrazione, l’accesso vaginale si serra talmente che l’atto sessuale è impossibile. Risulta evidente come il vaginismo sia una causa comune di molti matrimoni non consumati, spesso per molti anni.

Il sintomo si manifesta attraverso una contrazione involontaria (uno spasmo)  dei muscoli che circondano l’accesso vaginale (specificamente dello sfintere della vagina e del muscolo elevatore dell’ano) che si verifica ogni volta che si tenta di introdurre un oggetto nella vagina (ciò implica che persino gli esami vaginali devono essere spesso effettuati sotto anestesia): in alcuni casi l'intensità della contrazione può essere così grave e prolungata da causare dolore.

In alcune donne, anche soltanto l'idea della penetrazione può causare lo spasmo muscolare. Nel vaginismo la fobia della penetrazione si manifesta come l'incapacità a sottoporvisi, quasi per una sorta di riflesso: come l'occhio si chiude automaticamente imbattendosi in un moscerino, allo stesso modo la vagina reagisce di fronte a qualsiasi tentativo di intromissione.

Il vaginismo è una reazione condizionata che spesso risulta dall’associazione di dolore e paura ai tentativi di penetrazione vaginale (o anche alla sola fantasia della penetrazione). Lo stimolo negativo originario può essere stato dolore fisico o angoscia psicologica. A volte anche una patologia degli organi pelvici che renda contemporaneamente dolorosi la penetrazione o l’atto sessuale, o che abbia in passato causato dolore, può predisporre il campo allo sviluppo di una reazione vaginismica. Qualunque stimolo negativo associato all’atto sessuale o alla penetrazione vaginale può essere responsabile dell’acquisizione di questa reazione, a prescindere dal fatto che la contingenza negativa sia reale o immaginata, e a prescindere dal fatto che la paziente ne sia consapevole o meno. 

Rimane da sottolineare che, nonostante la vagina si serri involontariamente impedendo la penetrazione, le pazienti vaginismiche sono spesso sessualmente reattive e orgasmiche dietro stimolazione del clitoride, possono ricavare piacere dai giochi erotici e cercare il contatto sessuale: finché tutto ciò non porti a coito.

Dal momento che questo disturbo rende impossibile il rapporto sessuale, è raro che il vaginismo venga facilmente tollerato. Questa condizione può arrivare ad avere un effetto disastroso, non solo sulla donna, ma anche nella coppia: a parte il fatto che gli sforzi nella penetrazione possono provocare un forte dolore fisico, la donna può sentirsi spaventata, umiliata e frustrata da questi tentativi, finendo per evitare il confronto con questi sentimenti dolorosi ed evitando qualunque incontro sessuale. Ogni tentativo infatti può suscitare ansia intensa, angoscia, collera, sentimenti che possono cessare solo con il cessare dei tentativi di penetrazione. Proprio per questo è frequente che la donna sia dibattuta tra il desiderio di essere aiutata e la paura della guarigione.

Dr Luca Lavopa 
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L’Agorafobia (o sindrome agorafobica) ha come caratteristica essenziale una intensa paura di essere soli o di trovarsi in luoghi pubblici dai quali, nel caso di un improvviso malore, la fuga può essere difficile o l’aiuto non disponibile. Le attività normali vengono sempre più ridotte man mano che le paure o i comportamenti di evitamento delle situazioni temute dominano la vita dell’individuo. Le situazioni più comunemente evitate includono l’essere nella folla, per esempio in una strada, o in un negozio affollato, oppure il trovarsi in tunnel, sui ponti, sugli ascensori o su un mezzo pubblico. Spesso l‘agorafobico, uscendo di casa, vorrebbe essere accompagnato da un membro della famiglia o da un amico.

L’agorafobia è molto spesso accompagnata da episodi ansiosi o attacchi di panico e, questa componente, mina e scoraggia la costruzione di progetti di autonomia. L’attacco d’ansia o di panico rafforza la convinzione della persona circa il bisogno di qualcuno che si prenda cura di lui fino a rendere impossibili una serie di attività anche elementari (come il fare la spesa). Si innesca così un circolo vizioso in cui gli attacchi d’ansia e panico aumentano la dipendenza e le sensazioni di incapacità personale; queste a loro volta, rendono più esasperato lo stato conflittuale e di insoddisfazione, facilitando la comparsa dell’ansia.

Chi soffre di agorafobia, in genere, sembra suddividere lo spazio in “zone sicure” e “zone pericolose”, laddove le zone sicure in genere sono definite dalla vicinanza alla propria casa o ad una persona significativa e di fiducia. Ne conseguono evitamenti sistematici e limitazioni più o meno gravi nelle possibilità di spostamento (verso tutte le zone ritenute pericolose) e, più in generale, nell’autonomia personale: si passa da limitazioni abbastanza lievi (ad esempio, evitare certi viaggi se non accompagnati) a limitazioni più gravi (ad esempio il recarsi a lavoro o l’affrontare seppur piccoli spostamenti nel proprio quartiere). Nei casi estremi, chi soffre di agorafobia può arrivare a vivere recluso in casa propria ed a dipendere completamente dai familiari.

Avvicinandosi alle situazioni che teme, ad esempio un centro commerciale chiuso o un supermercato, l’agorafobico inizia a sentirsi vulnerabile e ad anticiparsi mentalmente tutte le afflizioni che potrebbero capitargli: potrebbe andare fuori strada con l’auto o investire un pedone, perdersi, essere investito da un’auto mentre attraversa la strada o soffocare in un tunnel della metropolitana. Inoltre, gallerie e ponti possono crollare, gli autobus possono avere incidenti e gli ascensori bloccarsi. Con queste premesse, prima ancora di entrare nel centro commerciale, possono manifestarsi segni di agitazione tipici dell’ansia (tachicardia, dolori addominali, sensazione di soffocamento, di svenimento o di debolezza generalizzata, sudorazione eccessiva, ecc) che a loro volta possono essere considerati come indicativi di un grave disturbo fisico o mentale. Attraverso questo processo ricorsivo, aumentando la paura, aumentano anche i sintomi somatici dell’ansia.

Sembrano esistere varie combinazioni di atteggiamenti e tratti che rendono l’individuo vulnerabile allo sviluppo di questo disturbo. Tra questi ci sono: un accento all’autodeterminazione e un’ipersensibilità collegata al controllo o all’interferenza; una tendenza a reagire alla minaccia con il desiderio di fuggire; una perdita di sicurezza quando si è lontani da casa; un modello di interpretazione dei sintomi somatici come segni di un immediato scompenso fisico o psicologico; e una strategia di dipendenza da una figura protettrice per ottenere rassicurazione e assistenza.

È interessante notare come, molto spesso, la riluttanza dell’agorafobico a stare troppo attaccato alla figura protettrice, per timore di essere dominato, o troppo lontano per timore di incontrare una situazione dove ha bisogno d’aiuto, trova un parallelo nella sua sensibilità alle configurazioni spaziali. Chi soffre di agorafobia evita infatti sia gli spazi troppo stretti (luoghi affollati, stanzini, ascensori, ecc) che quelli troppo ampi (supermercati, centri commerciali, ampie distese pianeggianti, anfiteatri, ecc). Sia dal punto di vista spaziale, che da quello relazionale, le persone che soffrono di agorafobia possono sentirsi intrappolate in situazioni che non possono risolvere sia perché non sono in grado di staccarsi da quella persona o quella situazione che garantisce loro la sicurezza, sia perché si percepiscono prive di abilità gestionali.

Alcuni ricercatori hanno ipotizzato alcune precondizioni per l’insorgenza dell’agorafobia che ruotano principalmente attorno all’autosufficienza e all’autonomia personale così come si viene a costituire durante la conclusione del periodo adolescenziale. Questo sviluppo, comunemente difficile, diventa problematico per quegli adolescenti e quei giovani che abbiano delle ragioni per dubitare di essere in grado di agire autonomamente. Si genera così un conflitto tra la naturale spinta evolutiva verso l’autonomia e l’opposto desiderio di rimanere in un ambiente noto e familiare. È possibile che questa crisi venga risolta o evitata sostituendo la dipendenza dai genitori con quella nei confronti del coniuge; tuttavia, l’individuo può trovarsi in uno stato conflittuale dopo parecchi anni di matrimonio allorché l’impulso ad andarsene contrasta con la percezione della propria incapacità di vivere da solo. La situazione si può complicare ulteriormente con la nascita dei figli, la cui presenza può accrescere il livello di paura per le responsabilità che devono essere assunte, oltre che costringere, allo stesso tempo, nella relazione matrimoniale.

La circostanza generale che sembra condizionare maggiormente quanti soffrono di agorafobia è, da una parte, l’accresciuta aspettativa che si assumano le responsabilità dell’età adulta (come nel caso della paternità o della maternità) e/o, allo stesso tempo, che siano più indipendenti. La nascita di un bambino ad esempio, la perdita di una figura cara importante attraverso la separazione o la morte, un aumento di responsabilità a casa o a lavoro, sono tutte situazioni in grado di far precipitare i sintomi agorafobici. L’aumento di responsabilità rappresenta una minaccia per un agorafobico poiché egli crede che, se si comporterà inadeguatamente, potranno esserci conseguenze disastrose.  Pertanto, la fiducia in sé stesso può essere minacciata sia dalle aspettative aumentate che dall’allontanamento di un sostegno sociale.

Come disturbo, l’agorafobia sembra essere più comune tra le donne e l’insorgenza tipica si colloca tra i venti e i trent’anni. Come sindrome, l’agorafobia sembra interessare circa il 2-3% della popolazione generale e, nonostante non esistano studi rigorosi al riguardo, molti ricercatori ipotizzano un decorso cronico in assenza di trattamento. Non è raro che molti pazienti che si presentano per una psicoterapia soffrano di manifestazioni agorafobiche da diversi anni.

Dr Luca Lavopa 

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La Programmazione Neurolinguistica (PNL) nasce dall’opera di un matematico, Richard Bandler, e di un linguista, John Grinder. Il lavoro di questi due studiosi fu principalmente frutto di anni di ricerche orientate a scoprire attraverso un’analisi minuziosa e attenta, quale fosse quel quid (in termini di comportamenti specifici e riproducibili) che permetteva a terapeuti di orientamento teorico diverso (ad esempio Fritz Pearls, Milton Erickson, Virginia Satir, ecc) di avere una costanza di risultati positivi talmente rilevante. 

Dal momento che dagli anni settanta ad oggi le acquisizioni della PNL, nate in buona parte dallo studio attento dell'ipnosi ericksoniana, sono andate diffondendosi ben oltre il ristretto ambito della psicoterapia, lo scopo di questo articolo è di descrivere (in modo estremamente sintetico) gli assunti di base ed il contributo che questa disciplina continua ad esercitare in ambito clinico.

Tre sono le caratteristiche principali della programmazione neurolinguistica:

- la pima, pone l’accento sulle capacità creative e organizzatrici della mente inconscia  sia come struttura che ha creato il problema psichico, che come struttura in grado di risolverlo;

- la seconda caratteristica consiste nella descrizione minuziosa dei processi sensoriali tramite i quali l’individuo organizza al suo interno i dati della realtà esterna e li integra con quelli già esistenti, e delle strategie di decodificazione che influenzano i comportamenti emessi in risposta agli stimoli;

- la terza ed ultima caratteristica concerne all’organizzazione di un sistema di strategie psicoterapeutiche precise e puntuali che consentono al programmatore neurolinguistico di portare il paziente stesso a una ristrutturazione funzionale delle sue strategie interne, in modo che possa raggiungere la meta terapeutica, i suoi obiettivi. 

Approfondendo lo studio della struttura della soggettività, la programmazione neurolinguistica è giunta a mostrare come noi non operiamo direttamente sul mondo in cui viviamo, ma creiamo piuttosto modelli, mappe o rappresentazioni del mondo e dell'ambiente che ci circonda, e li usiamo come guida per il nostro comportamento. Da questo punto di vista, per un Programmatore Neurolinguistico una psicoterapia efficace implica un cambiamento nel modo con cui il paziente rappresenta la propria esperienza.

Dal momento che il linguaggio umano è un modo di produrre e di comunicare rappresentazioni del mondo e che il sistema nervoso responsabile della produzione del sistema rappresentazionale del linguaggio è lo stesso sistema nervoso con il quale gli uomini producono ogni altro modello del mondo (di pensiero, visivo, di movimento, ecc),  i principi formali che i linguisti hanno individuato nell’ambito del sistema rappresentazionale del linguaggio ci offrono un approccio esplicito alla comprensione di tutti gli altri sistemi di modellamento umano. In ciascuno di questi sistemi, infatti, operano gli stessi principi di struttura.

Mostrando la struttura del linguaggio e spiegando come usarla, Bandler e Grinder sono riusciti a fare della linguistica una base teorica ed al tempo stesso uno strumento terapeutico. I meccanismi operanti nel linguaggio, infatti, sono universali per tutti gli esseri umani e sono il modo in cui ci rappresentiamo la nostra esperienza.

Nonostante il significato semantico che questi procedimenti rappresentano sia infinitamente ricco e vario, il modo in cui questi significati sono rappresentati e comunicati è retto da regole. Le strategie terapeutiche messe a punto dalla programmazione neurolinguistica, infatti, agiscono non già attraverso l'analisi dei significati esistenziali espressi dal paziente (come nel caso delle interpretazioni psicoanalitiche) bensì attraverso il modo in cui vengono formati, a livello sintattico, i significati stessi. 

Dr Luca Lavopa 

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Il Disturbo da Attacchi di Panico, dal punto di vista sintomatologico, in altro non si concretizza se non nel vero e proprio corteo di sintomi della paura. Il panico infatti, come reazione psicofisiologica, può essere definito la forma estrema della paura: si tratta di una reazione innescata dalla percezione attraverso i nostri sensi o da immagini mentali (di tipo sia realistico che fantastico), che coinvolge l'intero organismo. Esiste un continuum di percezioni ansiose che possono oscillare dall'esitazione fino all'ansia, alla paura, al panico. 

La paura è un'emozione provata in tutto il regno animale: essa serve a preparare l'organismo, nel suo insieme di psiche e soma, ad affrontare un pericolo, e ad approntare il comportamento di risposta all'evento temuto: generalmente la fuga o l'attacco.
Negli organismi normali, quanto maggiore è la minaccia percepita (e più grave la posta in gioco), tanto maggiore sarà l'intensità di questi meccanismi preparatori (la risposta alla minaccia reale o percepita). Sotto stress, la capacità dell'uomo di proiettarsi con la mente, e con la memoria, nel passato e nel futuro, lo rende vulnerabile - paradossalmente - alla stessa emozione che dovrebbe garantire la sua sopravvivenza: la paura.

Il panico vero e proprio la persona lo raggiunge focalizzando l'attenzione sui propri stati interni fisiologici in reazione alla paura. Tale processo ingenera (aumentandolo) uno stato di apprensione ansiosa incentrata sui propri stati corporei interni e fisiologici. Una volta innescato, questo processo può diventare ricorsivo (tendendo così ad auto-alimentarsi).

Gli attacchi di panico sono comunemente descritti come un'improvvisa manifestazione di ansia o una rapida escalation di quella solitamente presente. Nel particolare, un episodio può essere caratterizzato da risposte fisiche quali palpitazioni, capogiri, sudorazione, sensazione di soffocamento, tremore o brividi. Chi sperimenta un attacco di panico avverte una perdita di controllo, una sensazione di dissolvimento del sé, la paura (o un livello molto forte di ansia) prende il sopravvento sulla capacità decisionale del soggetto che si percepisce in forte pericolo e senza risorse per reagire (in una sorta di stato dissociato che lo porta a una fuga più o meno precipitosa).

In seguito ad un attacco di panico (o all'esperienza di numerosi attacchi di panico) può insorgere - ma non è una regola - la paura della paura: ossia la paura relativa alla possibilità che possa verificarsi nuovamente un attacco di panico in situazioni in cui potrebbe essere difficile da gestire (o da "controllare" ).Tale paura porta spesso ad evitare le situazioni ritenute potenzialmente "a rischio", limitando così la libertà e lo stile di vita personale. In tal modo episodi di attacchi di panico possono strutturarsi in un disturbo vero e proprio che può divenire estremamente invalidante per chi ne soffre.

Soffrire un disturbo di attacchi di panico significa fare esperienza frequentemente di forti stati ansiosi, con lunghe e faticose ruminazioni, che talvolta sfociano nella paura di poter soffrire, perdere il controllo fino a poterne anche morire. La paura tende a generare confusione, stordimento, assenza: durante un attacco di panico, la concentrazione si focalizza sul pericolo, il cervello esamina velocemente azioni alternative sotto pressione, dissociandosi da ogni altro pensiero. In questo stato, la persona può percepire un senso di estraneità da sé, una sensazione di stordimento o di vertigine. Il ritmo di respiro può diventare affannoso, è possibile percepire del formicolio, sensazioni di torpore o vampate di calore.

I sintomi degli attacchi di panico sono classificati, da un punto di vista psicodiagnostico, attraverso dei criteri.  I criteri per diagnosticare un disturbo da attacchi di panico sono: 
 
Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia; 
2) sudorazione; 
3) tremori fini o a grandi scosse; 
4)dispnea o sensazione di soffocamento; 
5) sensazione di asfissia; 
6) dolore o fastidio al petto; 
7) nausea o disturbi addominali; 
8 ) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento; 
9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi); 
10) paura di perdere il controllo o di impazzire; 
11) paura di morire; 
12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio); 
13) brividi o vampate di calore. 
 
La caratteristica essenziale del disturbo da attacchi di panico è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnati da almeno quattro sintomi somatici o cognitivi su 13. L’attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l’apice (di solito in 10 minuti) ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente. 

E’ importante considerare il contesto in cui si manifesta l’attacco. Vi sono tre tipi di attacchi caratteristici con differenti relazioni tra l’esordio dell’attacco e la presenza o assenza di fattori scatenati situazionali:
- Attacchi di panico inaspettati nei quali l’esordio non è associato con un fattore scatenante situazionale;
- Attacchi di panico provocati dalla situazione (provocati) nei quali l’attacco quasi invariabilmente si manifesta subito durante l’esposizione o nell’attesa dello stimolo o fattore scatenante situazionale;
- Attacchi di panico sensibili alla situazione, che hanno più probabilità di manifestarsi in seguito all’esposizione allo stimolo o al fattore scatenate situazionale, ma non sono invariabilmente associati con lo stimolo e si manifestano necessariamente subito dopo l’esposizione.

La psicoterapia del Disturbo da Attacchi di Panico ha, in generale, come primo obiettivo quello di riportare ad un livello funzionale ed adattivo lo stile di vita personale del paziente attraverso la riduzione progressiva dei sintomi. La prima fase della psicoterapia mira ad evitare al paziente di rimanere ancora troppo a lungo vittima dei limiti imposti dal panico.  

L'uso dell'ipnosi, inoltre, permette di incidere sulla struttura del disturbo da attacchi di panico portando gradualmente il paziente a gestire "involontariamente" le proprie emozioni (panico, paura e ansia) piuttosto che continuare a sforzarsi di controllarle e di combatterle senza successo (come tanto spesso accade). Una volta fuori dal circolo vizioso del panico, la seconda fase della psicoterapia permette di riorientarsi in una nuova realtà priva del problema.

Dr Luca Lavopa 
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Questo articolo tratta l’argomento della memoria del trauma e, nel particolare, di quei processi che possono, eventualmente, favorirne l’amnesia. Dopo un’iniziale introduzione su cosa si intenda per “trauma” e sui principali fattori che ne possono determinarne la reazione, l’articolo si focalizza sul funzionamento della coscienza (e della memoria in particolare) e sul modo in cui, reagendo all’esperienza traumatica, possa svilupparsi un’amnesia attraverso il meccanismo della dissociazione. L’ultima parte dell’articolo prende in considerazione il processo di reintegrazione dell’esperienza traumatica nella memoria autobiografica, il senso che questo processo svolge in psicoterapia ed il ruolo che l’ipnosi può avere nel favorirlo. 

Quando si parla di trauma psicologico, ci si riferisce alle manifestazioni psichiche di un’esperienza particolarmente negativa (in una circostanza, ambito o relazione) da cui derivano una disorganizzazione e una disregolazione del sistema psicobiologico della persona.

Il trauma psicologico è una reazione psichica – da intendere come una ferita causata da un fattore traumatico (stressor) – che comporta primariamente l’essere sopraffatti da emozioni molto dolorose e intollerabili, e tutto il coinvolgimento della persona per poterle gestire. Generalmente le manifestazioni psicopatologiche di un’esperienza traumatica possono derivare da ognuno o da entrambi i seguenti stressor:

- da un evento stressante di natura violenta (morte, lesioni, minacce all’integrità fisica e psicologica)
- da una serie di microtraumi relazionali avvenuti nelle prime fasi dello sviluppo emotivo (separazioni precoci, maltrattamento, trascuratezza psicologica, carenza di sintonizzazione affettiva) che si sono stabilmente ripetuti nel tempo, compresa l’adolescenza.

La consistenza e il grado dell’esperienza traumatica dipendono dalla vulnerabilità e dalla resilienza individuale e, pertanto, la reazione psichica ai traumi è prevalentemente soggettiva.

Possiamo infatti considerare il trauma da due punti di vista diversi ma complementari: l’aspetto oggettivo e quello soggettivo. Se consideriamo l’aspetto oggettivo del trauma, valutiamo prevalentemente la drammaticità intrinseca all’evento: esistono eventi come l’abuso o la tortura, per esempio, che sono esperienze dolorose e insostenibili per chiunque le subisce, con effetti potenzialmente distruttivi, e che si connotano come esperienze oggettivamente traumatiche. Considerando, invece, la dimensione soggettiva, la nostra attenzione si sposta dall’evento al soggetto dell’evento. In questo caso, il modo individuale di elaborare l’esperienza traumatica dal punto di vista emotivo e cognitivo fa una grande differenza.

L’entità “oggettiva” del trauma, infatti, non spiega come mai persone che sperimentano traumi oggettivamente “minori” rispetto ad altri, possano subire conseguenze psicologiche di portata superiore: ci sono, infatti, individui che tendono a sentirsi subito sopraffatti dagli eventi, ed altri che invece combattono fino all’estremo delle loro forze senza mai smettere di sperare di potercela fare.

Cos’è quindi che fa sentire gli individui sopraffatti e trasforma un’esperienza stressante in un trauma personale?

In genere, fino a quando gli individui riescono a immaginare un modo per evitare l’inevitabile, o sentono che c’è qualcuno più forte che si prende cura si loro, sembra che i sistemi psicologici e biologici siano protetti dalla minaccia della sopraffazione. Quando, invece, un individuo non è forte abbastanza da affrontare le minacce esterne e l’ambiente esterno non riesce a portare soccorso, l’incapacità di agire in modo tale da eliminare la minaccia può provocare una reazione da stress acuto. Di conseguenza, è l’intensità della reazione emotiva – determinata dal significato attribuito all’evento più che dall’evento in sé – che alla fine spiega le eventuali conseguenze psicopatologiche di un’esperienza potenzialmente traumatica.

Premesso questo, passiamo ora alla relazione tra trauma e memoria. Un trauma può infatti condurre a esasperate esperienze di ricordo o di oblio: le esperienze di eventi terrificanti possono essere ricordate con estrema vivezza, così come possono essere resistenti all’integrazione nella memoria. In alcuni casi invece si assiste alla combinazione di entrambi i fenomeni. Da cosa dipende?

Da un punto di vista psicologico, oggi si ritiene che la nostra mente sia una sintesi esperienziale e concettuale di una realtà costituita da una pluralità di processi mentali, operanti a diversi livelli, organizzati gerarchicamente e coordinati attraverso una modalità di processamento cosciente superiore. Gli studi sulla neurofisiologia, infatti, mostrano come le informazioni vengono processate in forma frammentata in sistemi biologici separati ma interagenti.

In contrapposizione alla psiche complessa e fisiologicamente scindibile, è presente un aspetto unificante, un processo innato tendente a fare di un individuo un’unità separata e completa, un centro organizzatore orientato verso la totalità. La tensione tra la tendenza alla dissociazione e la costruzione di un’organizzazione unitaria è alla base della struttura dinamica della psiche.

I recenti studi sulla memoria hanno dimostrato l’esistenza in ogni individuo di un notevole grado di complessità nei sistemi mnemonici. La maggior parte delle funzioni della memoria hanno luogo al di fuori della consapevolezza individuale e ciascuna sembra operare con un relativo grado di indipendenza dalle altre. I due principali sistemi mnemonici possono essere riassunti brevemente come segue:

• Memoria dichiarativa (o esplicita): riguarda le informazioni comunicabili e che vengono richiamate consciamente.
• Memoria procedurale (o implicita): riguarda le informazioni relative a comportamenti automatici.

La memoria dichiarativa può essere ulteriormente suddivisa in memoria episodica, che riguarda le informazioni specifiche a un contesto particolare, come un momento e un luogo, e memoria semantica, che riguarda idee e affermazioni indipendenti da uno specifico episodio. Per fare degli esempi, il ricordo della trama di un romanzo o di un film riguarda la memoria episodica, mentre ricordarsi il nome dei personaggi dello stesso romanzo o film riguarda la memoria semantica. La memoria autobiografica è un caso particolare della memoria episodica, che riguarda episodi realmente avvenuti al soggetto stesso.
La memoria procedurale riguarda invece soprattutto le abilità motorie e fonetiche, che vengono apprese con il semplice esercizio e utilizzate senza controllo attentivo volontario.

Spesso capita che, quando gli individui si sentono minacciati, sperimentano una contrazione significativa della coscienza e rimangono concentrati solo sui dettagli percettivi centrali. Un’emozione violenta può interferire con il normale processo di elaborazione dell’informazione e con la sua memorizzazione nella memoria narrativa esplicita (dichiarativa). Tutti i ricercatori evidenziano come, in condizioni di forte sollecitazione, la memoria esplicita può fallire. L’individuo traumatizzato può sprofondare così in un “terrore muto” che impedisce di descrivere a parole ciò che è accaduto. Tuttavia anche se l’individuo è incapace di articolare una narrazione coerente dell’incidente, non è detto che vi sia un’interferenza con la memoria implicita: l’individuo può cioè “conoscere” la valenza emotiva di un determinato stimolo ed essere consapevole delle percezioni associate, senza però essere capace di esprimere chiaramente le ragioni per cui si sente o si comporta in un determinato modo. I ricordi possono essere così dissociati dalla coscienza ed essere invece memorizzati come percezioni sensoriali ad un livello implicito. Con il perdurare di questa “dissociazione”, le tracce dei ricordi continuano a emergere in forma di percezioni terrificanti, ossessioni, preoccupazioni e riesperienze somatiche, o come reazioni ansiose.

La maggior parte dei ricercatori infatti sostiene che l’essenza della traumatizzazione sta nell’impossibilità, per alcune persone, di integrare l’esperienza traumatica  nella propria coscienza ordinaria.

In che modo quindi il ricordo di un trauma può essere “dissociato” dalla coscienza ordinaria?

I processi associativi, che costituiscono la rete connettiva della nostra mente, di per sé non sono rigidi, ma si sviluppano, si modificano, si integrano, si organizzano gerarchicamente, nell'interazione con la realtà esperienziale e sono gli elementi che caratterizzano gli schemi personali interpretativi della realtà, dai più semplici ai più complessi.

Da questo punto di vista, la memoria, in quanto funzione della personalità vivente, può essere intesa come capacità di organizzare e ricostruire le esperienze e le impressioni passate, al servizio dei bisogni, delle paure, e degli interessi del presente. Ciò che un individuo ricorda dipende dai suoi schemi mentali: una volta che un evento o un particolare frammento di informazione viene assimilato negli schemi mentali di un individuo, non sarà più disponibile come entità separata,immutabile, ma verrà deformato, sia dalle esperienze associate, sia dallo stato emotivo dell’individuo al momento del ricordo.

Dal momento che i processi mentali rappresentano una sorta di entità unitaria, la dissociazione può essere considerata come una proprietà della mente che può rompere questa unità. In generale è possibile affermare che la dissociazione implica la disconnessione e la non integrazione di due o più processi mentali. Questa modalità di elaborare l'informazione può funzionare autonomamente come meccanismo di difesa in risposta allo stress.

In caso di trauma, il ruolo della dissociazione come meccanismo di difesa ha a che fare con una compartimentazione dell’esperienza: gli elementi del trauma possono non venire assimilati in un insieme unitario ed in un senso del sé integrato (e pertanto sono esclusi dalla memoria autobiografica). In questo modo la dissociazione sembra essere il fattore cruciale che determina l’eventuale adattamento all’esperienza traumatica. In relazione al trauma, la dissociazione sta ad indicare un modo di elaborare l'informazione e viene oggi utilizzata per riferirsi a tre processi mentali diversi ma correlati:

- La dissociazione primaria. Molti bambini e adulti sono incapaci, se posti di fronte a una minaccia opprimente, di integrare nella coscienza la totalità di ciò che sta accadendo loro. Alcuni componenti sensoriali ed emotivi dell’evento possono non essere assimilati nella memoria e nell’identità individuale, rimanendo isolati dalla coscienza ordinaria. L’esperienza traumatica si scinde nei suoi componenti somatosensoriali isolati, che non vengono integrati in un racconto personale. Questa frammentazione è accompagnata da stati dell’Io distinti dal normale stato di coscienza. Si tratta della dissociazione caratteristica del disturbo post-traumatico da stress i cui sintomi più drammatici – ricordi intrusivi fortemente angoscianti, incubi e flashback – sono espressione dei ricordi traumatici.
- La dissociazione secondaria. Dal momento che un individuo cade in uno stato mentale traumatico (dissociato), può verificarsi in lui un ulteriore disintegrazione di elementi dell’esperienza personale. Spesso negli individui traumatizzati come le vittime di incesto, i sopravvissuti a incidenti automobilisticie i soldati sul fronte, è stata descritta una dissociazione tra l’Io che osserva e l’Io che esperisce. Questi soggetti raccontano di avere abbandonato con la mente i loro corpi al momento del trauma, osservando ciò che accadeva da lontano. Queste tecniche di distanziamento, di dissociazione secondaria, permettono agli individui di osservare la propria esperienza traumatica come spettatori e di limitare dunque la sofferenza e lo stress, rimanendo così al riparo dalla piena consapevolezza dell’impatto dell’evento. In breve, se la dissociazione primaria riduce negli individui la consapevolezza della realtà dell’esperienza traumatica e permette loro di vivere temporaneamente come se niente fosse accaduto, la dissociazione secondaria allontana gli individui dalle sensazioni e dalle emozioni legate al trauma, in pratica anestetizzandoli. La dissociazione secondaria (detta anche “peritraumatica”) al momento del trauma sembra essere anche significativamente correlata con un successivo sviluppo di un Disturbo post-traumatico da stress.
- Dissociazione terziaria. Se gli individui sviluppano stati dell’Io distinti in cui dare spazio all’esperienza traumatica, costituiti da identità complesse, caratterizzate da specifici modelli cognitivi, affettivi e comportamentali, parliamo allora di “dissociazione terziaria”. Alcuni stati dell’Io possono contenere il dolore, la paura e la rabbia relative a particolari esperienze traumatiche, mentre altri stati restano inconsapevoli del trauma e dei sentimenti relativi, continuando a eseguire le funzioni ordinarie della vita quotidiana. Esempi di questo tipo di dissociazione sono rappresentati dai frammenti (alter) di identità dissociata multipla tipici del Disturbo Dissociativo dell’Identità – DID. Alcuni di questi alter sperimentano aspetti diversi di uno o più incidenti traumatici, mentre altri rimangono inconsapevoli di queste esperienze insopportabili. Nei limiti concessi dalla loro amnesia dissociativa, questi pazienti raccontano di abusi sessuali, fisici e psicologici, subiti in forma cronica fin dalla tenera età.

La dissociazione, sebbene durante un’esperienza traumatica possa limitare l’impatto della sofferenza e dello stress, è priva di un valore adattivo a lungo termine, anche se spesso rimane un modo per fronteggiare le conseguenze dello stress. È importante sottolineare infatti che la persistenza della dissociazione tende a consolidare il potere dei ricordi non coscienti sul comportamento ordinario. In alcuni casi infatti chi è stato vittima di un’esperienza traumatica sviluppa la tendenza a dissociarsi di fronte allo stress: queste persone diventano così emotivamente represse e non riescono a provare una gamma completa di affetti all’interno di ciò che oggi chiamiamo lo stesso stato dell’Io – come nel caso del Disturbo Dissociato dell’Identità, in cui si sviluppano idee fisse entro identità totalmente separate (amnesiche l’una dell’altra). 

Un altro aspetto rilevante dal punto di vista psicoterapeutico è che finché rimane attiva la dissociazione del ricordo traumatico, molta gente con traumi pregressi può vivere abbastanza bene fino a quando non vengono stimolate le sensazioni legate ai ricordi traumatici. Se sono esposte a specifici stimoli emotivi o sensoriali, queste persone possono percepire o intraprendere azioni come se stessero nuovamente esperendo il trauma. E non è necessario che questi stimoli siano terrificanti: qualunque sentimento o sensazione legata ad una particolare esperienza traumatica può fare da innesco nel richiamare le sensazioni associate all’esperienza (nel caso di un abuso sessuale, ad esempio, la paura, il desiderio, l’intimità o l’eccitazione sessuale sono tutti stimoli potenzialmente idonei).

Alla luce di quanto finora esposto, ci si può chiedere: che valore ha il recupero del ricordo di un trauma dal punto di vista psicoterapeutico?

Per rispondere a questa domanda farò riferimento a due teorie della mente e del trauma che, seppur sotto certi aspetti simili, su questo aspetto sono diametralmente opposte: quella di Janet e quella psicoanalitica di Freud.

A partire dalle sue indagini ipnotiche sui sintomi isterici multipli della celebre paziente Anna O., Freud e Breuer (1895) scoprirono che una rievocazione vivida degli eventi traumatici, associata ai relativi stati d’animo, portava alla risoluzione dei sintomi della paziente. La tecnica di Breuer consisteva nel portare alla coscienza i ricordi traumatici patogeni, verbalizzare le emozioni angosciose legate a quegli eventi e liberare le emozioni in un processo che Breuer e Freud definirono “catarsi” (abreazione). Secondo la prospettiva psicoanalitica, i ricordi traumatici vengono espulsi attivamente dalla coscienza da meccanismi di difesa dell’Io, che proteggono l’individuo da ricordi dolorosi.

Secondo il punto di vista di Janet, invece, gli individui che si dissociano, lo fanno non a causa di una repressione attiva, ma piuttosto perché le loro funzioni mentali sono indebolite da “emozioni violente” che danneggiano la capacità di assimilare i contenuti mentali. L’individuo traumatizzato è cioè incapace di integrare i ricordi del trauma nella coscienza personale. Come molti specialisti contemporanei che curano i disturbi dissociativi, Janet riteneva che l’abreazione in quanto tale non fosse curativa. L’obiettivo da raggiungere deve essere quindi il controllo della dissociazione e l’integrazione dell’esperienza traumatica. 

Durante e subito dopo la prima guerra mondiale, gli psichiatri britannici che curavano le vittime della guerra intrapresero una lunga discussione sulla natura repressa o dissociata dei ricordi traumatici e quindi sul valore terapeutico dell’abreazione opposta all’integrazione dei ricordi dissociati nella consapevolezza individuale. Alla discussione partecipò anche C.G.Jung sostenendo l’inefficacia terapeutica della liberazione dell’emozione in eccesso, e riconobbe che l’abreazione non solo era inutile, ma spesso effettivamente dannosa. Come disse Jung “una ripetizione del momento traumatico può eliminare la dissociazione nevrotica soltanto quando la personalità conscia del paziente risulti così rafforzata dalla relazione con il terapeuta che il paziente può riportare coscientemente il complesso autonomo sotto il controllo della volontà”.

A prescindere dalle divergenze teoriche, sembra comunque chiaro che laddove vi sia una compromissione dei processi integrativi della memoria e della coscienza, è da attendersi che la psicoterapia miri al ripristino della continuità di tali funzioni di integrazione.

L’ultima questione rimasta in sospeso ha quindi a che fare sull’utilità dell’ipnosi per favorire questo processo di integrazione.

Recenti teorie, convalidate empiricamente, evidenziano come la dissociazione conseguente a eventi traumatici è assimilabile ad una sorta di trance ipnotica spontanea, automaticamente auto-indotta nella vittima del trauma. L’ipnosi, d’altra parte, è un caso particolare di dissociazione: è possibile affermare che non c’è trance ipnotica senza un certo grado di dissociazione. Proprio per questo l’ipnosi, all’interno di un percorso psicoterapeutico, può facilitare il trattamento dei disturbi conseguenti ad un trauma in modi diversi. Rimaniamo comunque focalizzati sull’aspetto della memoria del trauma.

La letteratura sull’argomento evidenzia come l’ipnosi non costituisca di certo un approccio originale al problema (dal momento che è il più antico), e rappresenta probabilmente il modo più efficace per consentire al paziente di rivisitare il trauma senza sentirsi annichilito. Nel particolare l'ipnosi consente di:

- recuperare ricordi traumatici
- ristabilire il collegamento tra uno stato emotivo incongruo e il ricordo recuperato
- trasformare i ricordi traumatici

Pur senza negare la veridicità di queste tre affermazioni, quanto è opportuno sottolineare è la delicatezza e la complessità del processo che porta al recupero ed all’integrazione dei ricordi nella coscienza. I ricordi traumatici vengono dissociati e sono stati dimenticati a causa delle terribili emozioni che suscitano: la semplice evocazione dei ricordi traumatici in ipnosi, senza operare alcun tipo di trasformazione o cambiamento, può innescare nuovamente l’esperienza traumatica rivissuta in maniera identica alla precedente.

Se è vero che l’ipnosi può costituire un mezzo di esposizione terapeutica diretta che consente al ricordo traumatico di divenire ragionevolmente accessibile, è anche vero che il “semplice” recupero del ricordo non è di per sé terapeutico. Il recupero del ricordo traumatico in ipnosi non si limita ad essere un atto “ripetitivo” del trauma, ma creativo e trasformativo.

Dr Luca Lavopa 
www.psicologi-roma.com

L’ansia, dal punto di vista etimologico, deriva dal termine tardo latino “ănxia” (da angere, stringere). L’area semantica dell’ansia, generalmente, include definizioni come questa: “stato tormentoso dell’anima, provocato dall’incertezza circa il conseguimento di un bene sperato o la minaccia di un male temuto”, mentre l’ansietà (lo stato ansioso) viene così definita dai dizionari: “Inquietudine tormentosa, trepidazione (causate da uno stato di dubbio, di timore o da intensa, violenta bramosia); angustia, affanno, dolorosa apprensione”.  

Generalmente l’ansia viene considerata dai professionisti della salute mentale come la madre di tutte le emozioni e, proprio per questo, è utile differenziare sia l’ansia da altre emozioni ad essa affini, che un’ansia intesa come condizione esistenziale (per cui ogni essere umano ha fatto e fa esperienza dell’ansia) da un’ansia patologica.

Ciò che accomuna e differenzia le risposte emotive al pericolo è il loro contenuto cognitivo da un lato e la reazione somatica che le accompagna dall'altro. Il contenuto cognitivo riguarda generalmente un pericolo imminente e, l'emozione esperita, sarà tanto più intensa quanto più sarà grande il presunto pericolo; la reazione somatica è una reazione di allarme sostenuta da un aumento del tono adrenergico che mette l'organismo nelle condizioni migliori per combattere o fuggire e dunque per opporsi al pericolo che percepisce.

La risposta dell’organismo alla minaccia può essere discussa nei termini di tre principali tipi di reazione:
- la mobilitazione
- l’inibizione,
- la smobilitazione.
La mobilitazione prepara l’individuo alla difesa attiva. L’inibizione (un’espressione della reazione di blocco) è preposta alla riduzione del “comportamento rischioso” e per prendere tempo al fine di elaborare una strategia adeguata. La smobilitazione denota invece la disattivazione dell’apparato motorio e riflette il senso di impotenza di fronte a un pericolo sovrastante. 

Ma quand’è che l’ansia diventa patologica?

Esistono senza dubbio delle differenze individuali nella propensione a provare ansia. La tendenza all'ansia è dovuta, principalmente, alla percezione della realtà come minacciosa e di sé come incapaci a fronteggiare gli eventi. Questi due elementi costituiscono un fattore di vulnerabilità e possono spingere l'individuo a una ipervigilanza continua rispetto ai possibili indizi di minaccia presenti nell'ambiente e, soprattutto, nelle situazioni nuove.

Ciò che trasforma l'ansia in un disturbo d'ansia non è l'attivazione fisiologica che segue alla percezione di una minaccia nell'ambiente: quando invece tale attivazione diviene, a sua volta, oggetto di valutazione catastrofica e diventa essa stessa una minaccia (spesso più grave di quella esterna che ha funzionato da stimolo), allora è in atto un processo disfunzionale, un disturbo.

Per chi soffre un disturbo d'ansia, generalmente i pericoli possono essere ipotetici e distanti e per l'ansioso potrebbe non esserci un limite alle ipotesi negative, fino al punto per cui può arrivare ad instaurarsi un continuo rimuginio relativamente a tutte le cose sgradevoli che possono capitare. Un evento, infatti, può essere sperimentato come minaccioso se pensiamo di non avere su di esso alcun potere, se riteniamo di non poterlo controllare, pur conoscendolo e prevedendolo. A volte, l'idea che un controllo possa comunque essere esercitato e possa valere a evitare l'evento temuto, genera una situazione di continuo ipercontrollo, nell'illusione che ciò varrà a evitare il peggio.

Una volta che il disturbo d’ansia si è instaurato, la vita della persona può modificarsi sostanzialmente e, insieme ad essa, le relazioni interpersonali e l’idea che si ha su se stessi. Una parte consistente della giornata può venire assorbita da pensieri e comportamenti connessi all’evitamento degli eventi temuti e ciò peggiora la capacità di fronteggiare i compiti della vita quotidiana: le performance possono peggiorare e la fatica aumentare costantemente. 

- Disturbo da attacchi di panico: un attacco di panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, sbandamento o vertigine, senso di instabilità, sentimenti di irrealtà, parestesie, vampate di calore o sensazioni di freddo, sudorazione, senso di svenimento e paura di “impazzire” o di perdere il controllo. Gli attacchi di solito durano pochi minuti, più raramente ore..
- L’Agorafobia: la caratteristica essenziale è una intensa paura di essere soli o di trovarsi in luoghi pubblici dai quali, nel caso di un improvviso malore, la fuga può essere difficile o l’aiuto non disponibile. Le attività normali vengono sempre più ridotte man mano che le paure o i comportamenti di evitamento dominano la vita dell’individuo. Le situazioni più comunemente evitate includono l’essere nella folla, per esempio in una strada, o in un negozio affollato, oppure il trovarsi in tunnel, sui ponti, sugli ascensori o su un mezzo pubblico. Spesso queste persone, ogni qual volta escono di casa, insistono per essere accompagnati da un membro della famiglia o da un amico.
- La Fobia Specifica: è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.
- La Fobia Sociale: è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinano condotte di evitamento. La persona teme ed evita attivamente situazioni sociali in cui potrebbe mostrarsi inadeguato ed essere esposto al giudizio negativo degli altri. In questo caso ad essere in pericolo è l’immagine di se e, l’emozione più temuta, è la vergogna.
- Il Disturbo D’Ansia Ossessivo-Compulsivo: è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia). La persona mette in atto faticosissime strategie (le compulsioni) per garantirsi, inutilmente, che un certo evento non accada. L’emozione più temuta, in questi casi, è la colpa.
- Il Disturbo Post-traumatico da Stress: è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma. La persona, infatti, tende già da se a rivivere di continuo nella memoria e nei sogni un’esperienza traumatica particolarmente rilevante.
- Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive. In questi casi la preoccupazione può estendersi a macchia d’olio su tutto senza più concentrarsi su aspetti particolari. Il soggetto vive costantemente in un mondo che giudica imprevedibile e pericoloso mentre si sperimenta incapace di fronteggiarlo.
- Nel Disturbo d’ansia da separazione l’evento temuto è il distacco dalle persone care senza le quali ci si reputa assolutamente non in grado di affrontare l’esistenza e delle quali dunque si ritiene d’avere infinito bisogno: l’idea di debolezza di sé che lo sostiene è evidente, ed il soggetto ritiene di non poter sopportare la tristezza ed il dolore della separazione.

Per concludere, è consigliabile intraprendere una psicoterapia quando si ha la percezione che l’ansia (o un disturbo d’ansia) limiti, in modi più o meno marcati, il proprio stile di vita personale.

Fobia sociale ed ansia sono termini spesso usati come sinonimi. Lo stesso manuale diagnostico psichiatrico accanto al termine fobia sociale pone tra parentesi quello di disturbo d’ansia sociale. Il disturbo d’ansia sociale (o fobia sociale) è caratterizzato da una marcata paura di esporsi a una o più situazioni sociali o di eseguire in pubblico – e sotto osservazione – alcune semplici azioni, valutate dalla persona come vere e proprie prestazioni: essere presentati a persone sconosciute (soprattutto se ritenute importanti), parlare in pubblico, cibarsi davanti ad altre persone (ospiti o talora anche familiari), scrivere di fronte agli altri, utilizzare il telefono in pubblico, fare la fila al supermercato, ecc.

Tutte le situazioni temute condividono, comunque, la credenza della persona di essere osservata , giudicata, valutata negativamente, come persona inadeguata e ridicola. La situazione temuta diventa così in grado di determinare l’attivazione dei correlati fisiologici dell’ansia innescando tutta una serie di processi che determinano uno scadimento della “prestazione” sociale e tragicamente agiscono come conferma dell’assoluta incapacità di trasmettere agli altri una soddisfacente impressione di sé.

Da questo punto di vista la fobia sociale si manifesta con la tipica sintomatologia somatica dell’ansia: tremori, rossore, vampate di calore, sudorazione, palpitazioni, ipertono muscolare, confusione mentale, discinesie gastrointestinali, cui con evidenza si associano le reazioni comportamentali tipiche dell’emozione di vergogna: rossore del viso, postura dimessa e sfuggente, capo chino, tendenza ad abbassare lo sguardo, desiderio di sprofondare (e comunque di sfuggire lo sguardo altrui), ecc.  L’inderogabile scopo di lasciare di sé una favorevole impressione agli altri viene così disatteso, introducendo nella persona un circolo vizioso di prestazioni inefficaci fino all’evitamento delle situazioni sociali percepite come rischiose.  

Dalla mia esperienza professionale posso dire che quanti sono affetti da  fobia sociale sono persone con un livello di istruzione spesso molto elevato, intelligenti e sensibili, ma essendo anche spesso i più perfezionisti (pretendendo da sé degli standard molto elevati) risultano incapaci di esprimere il proprio potenziale umano e culturale, divenendo così i critici più severi di sé stessi. La scarsa valutazione delle proprie possibilità, del proprio valore, della propria accettabilità li porta a percepirsi come senza qualità, come persone su cui non vale la pena investire nulla. Non a caso molti arrivano in terapia single e con un lavoro insoddisfacente. 

Il fulcro del problema  sta nel fatto che la persona con fobia sociale tende a strutturare l’immagine che ha di sé sull’unica base di un successo sociale che non avviene mai: il giudizio degli altri è determinante e temuto al tempo stesso. Da un lato lo scopo principale della persona con fobia sociale nel relazionarsi agli altri è quello di fare bella figura, di lasciare un’immagine di sé favorevole, dall’altro il fobico sociale risulta particolarmente insicuro di poter ottenere quanto desidera. È infatti il timore che le proprie prestazioni espongano a valutazioni negative da parte degli altri, la paura del giudizio negativo altrui, a costituire l’aspetto centrale della fobia sociale.

Fare brutta figura è la cosa più temuta da chi soffre di fobia sociale, il che consiste generalmente nell’essere considerati una persona di scarso valore, fragile, debole emotivamente, incapace di controllarsi esibendo in pubblico i segni dell’ansia e della vergogna. Questo porta a non tollerare l’incertezza degli eventi: è tremendo per chi soffre di fobia sociale pensare di potersi ritrovare goffo, impacciato, col volto rosso e sudato per l’ansia e la vergogna. Attraverso l’ansia e la vergogna il fobico sociale può percepirsi senza potere nell’ottenere quanto più desidera (ad esempio mostrarsi adeguato) e fa esperienza della paura e del dispiacere di poter ottenere solo valutazioni negative a scapito dell’immagine che da e che ha di sé.

Nella fobia sociale, inoltre, si riscontra quasi sempre (e con maggiore intensità rispetto ad altri disturbi d’ansia) la presenza di pensieri autosvalutativi: inserito nella situazione temuta spesso il fobico sociale innesca (in automatico) tutta una serie di pensieri negativi e svalutanti che gli impediscono di porre attenzione a ciò che realmente sta accadendo intorno a lui. L’ansia anticipatoria induce una sempre maggiore focalizzazione su di sé contribuendo, attraverso un ciclo ricorsivo, all’ulteriore incremento dell’ansia stessa (e al decadimento delle prestazioni).

Un’altra caratteristica frequente della fobia sociale è il rimuginio. Attraverso il rimuginio la persona con fobia sociale ripropone a sé stessa incessantemente la scena del proprio disastro senza peraltro riuscire a trovare la soluzione al proprio problema. Poi c’è anche il rimuginio post evento: attraverso questo processo di pensiero la persona impiega tempo ed energie a ripensare, rianalizzare e rivivere situazioni sociali fallimentari del suo passato. Anche questo contribuisce a rendere l’evento temuto sempre più pericoloso ed insostenibile.

Tali forme di pensiero sono collegate al bisogno percepito di tenere sotto controllo gli eventi nel tentativo di eliminare il rischio di sbagliare e rispondere così al dubbio costante sulle azioni da intraprendere. In questo modo la persona con fobia sociale cerca di controllare ogni aspetto del suo stato interno, della sua attività comunicativa verbale e non verbale a scapito della propria naturalezza: risulta così concentrata sui propri controlli e sulle strategie che adopera per evitare i rischi, da non riuscire a dedicare la benché minima attenzione agli altri ed alla situazione sociale nel suo complesso.

Questo è, in linee generali, quanto tende ad accomunare chi soffre di ansia sociale fino allo svilupparsi di una fobia sociale (col conseguente evitamento delle situazioni temute). In favore della sintesi non mi dilungherò sugli aspetti inerenti la psicoterapia della fobia sociale (che si possono evincere dalla descrizione del problema), ma concludo questo articolo accennando al fatto che quello qui descritto è un disturbo piuttosto comune e che spesso si associa ad altri disturbi, in primis il disturbo da attacchi di panico e la depressione.

Dr Luca Lavopa 
www.psicologi-roma.com